Accident vasculaire cerebral (AVC)

Qu'est-ce que c'est ?

L'arrêt brutal de l'irrigation sanguine du cerveau qui caractérise l'accident vasculaire cérébral entraîne une privation d'oxygène dans les zones cérébrales touchées.

Il s'agit une urgence médicale qui peut être fatale. Dans la moitié des cas, il entraîne des séquelles d’autant plus invalidantes que la prise en charge aura été effectuée tardivement.

L’AVC est la première cause de handicap acquis de l’adulte, la deuxième cause de démence après la maladie d’Alzheimer et la troisième cause de mortalité en France.

Chaque année, 130 000 nouvelles personnes en sont victimes en France. Dans le monde, les AVC sont la deuxième cause de mortalité, aussi bien dans les pays développés que dans ceux en développement.

Dans 80 % des cas, l'AVC est secondaire à l'interruption de l'irrigation d'une partie du cerveau provoquée par un caillot qui obstrue une artère. On parle alors d'AVC ischémique ou d'infarctus cérébral. Dans les 20 % de cas restants, l'AVC est le fait d’une hémorragie cérébrale.

Après la survenue d’un premier AVC, le risque de récidive est important car il est estimé entre 30 et 43 % dans les cinq années qui suivent.

Quelles causes ?

Les causes peuvent être de deux ordres : une hémorragie ou la thrombose d'une artère cérébrale.Dans 80 % des cas, l'AVC est causé par une baisse de l’apport de sang en raison d’un obstacle à l’intérieur d’une artère cérébrale. On parle alors d'accidents ischémiques. Il en existe de deux types.

• Dans 40 à 50 % des cas d'AVC, il existe une thrombose cérébrale due à la présence au niveau de la paroi de l'artère d'une plaque de lipides. On parle alors d'athérosclérose.

• Dans 30 % des cas d'AVC, un caillot, provenant d'une autre localisation du corps, en général du coeur ou d’une artère carotide, bloque la circulation cérébrale. On parle alors d'embolie cérébrale.

• Dans 20 % des cas, l'AVC est causé par une hémorragie cérébrale. S'il s'agit de la cause la moins fréquente, elle est également la plus grave. Cette hémorragie peut être en rapport avec différentes causes : la rupture d'un anévrisme (petite déformation fragile d'un vaisseau sanguin), l'hypertension artérielle qui peut faire éclater un vaisseau, une tumeur cérébrale ou encore des problèmes de coagulation.

Parfois, l’obstruction d’une artère cérébrale est temporaire, le caillot se résorbe en quelques minutes et n'engendre pas de séquelles. Ce phénomène s'appelle un accident ischémique transitoire (AIT).

Quels facteurs de risque ?

Il existe différents facteurs de risque bien connus et dont certains sont évitables par une prévention efficace:

• L'âge. Plus de la moitié des AVC surviennent chez les personnes âgées de 75 ans et plus, contre un quart chez les moins de 65 ans.

• Certaines maladies cardiaques (anomalie de la valve cardiaque, insuffisance ou arythmie) qui nécessitent un traitement anticoagulant durant toute la vie.

• L'hypertension artérielle qui est un facteur de risque majeur. Le fait que beaucoup d’hypertendus dépistés n’aient pas une pression artérielle normalisée augmente encore ce risque.

• L'hypercholestérolémie.

• Un premier accident vasculaire cérébral ou un AIT. L'accident ischémique transitoire indique que le risque d'AVC est important.

• Le diabète. Cette maladie chronique, caractérisée par un excès de sucre dans le sang, contribue aux dépôts graisseux (plaque d'athérome) sur la paroi des vaisseaux.

• La consommation de tabac : l’arrêt du tabac diminue de moitié le risque d’AVC.

• La consommation d'alcool qui agit aussi sur la valeur de la pression artérielle.

• La sédentarité.

Qu'est-ce qu'un AVC ischémique ?

Un AVC ischémique est lié à l'obstruction d'une artère cérébrale. Lors d'un AVC ischémique ou d'un infarctus cérébral, un caillot bouche la circulation cérébrale.

Ce caillot peut avoir deux origines: 

• Dans la thrombose cérébrale, le caillot se forme à l'intérieur de l'artère dans une zone où le diamètre du vaisseau est déjà rétréci en raison de la présence de plaques de lipides, qu'on appelle les plaques d'athérome. Ce caillot bouche l'artère qui ne peut plus irriguer le cerveau. Dans cette zone d'infarctus cérébral, les cellules nerveuses ne sont plus oxygénées par le sang et sont détruites.

•  Lors d'une embolie cérébrale le caillot se forme en dehors du cerveau et c'est le courant sanguin qui l'y emmène. Arrivé dans une artère d'un diamètre trop petit pour qu'il poursuive sa progression, il la bouche et entraîne ainsi la destruction des cellules nerveuses irriguées par cette artère.

Qu'est-ce qu'un AVC par hémorragie cérébrale ?

Lors d'une hémorragie cérébrale, la circulation sanguine est brutalement stoppée car un vaisseau s'est rompu. Non seulement des zones du cerveau ne sont plus irriguées, mais le sang qui s'échappe du vaisseau exerce une pression sur les tissus cérébraux environnants, ce qui peut les détruire.

Le plus fréquemment, l'éclatement d'un vaisseau est du à unerupture d'anévrisme. L'anévrisme est une petite déformation locale d'un vaisseau dont la paroi fragile peut rompre notamment sous l'effet de l'hypertension.Lors d'une rupture d'anévrisme, le saignement peut se produire dans le cerveau ou dans l'espace méningé, c'est-à-dire entre le cerveau et le crâne.

D’autres causes peuvent avoir les mêmes effets : hypertension maligne, hémorragie dans une tumeur cérébrale et anomalies de la coagulation sanguine.

Qu'est-ce que je ressens ?

Il existe plusieurs symptômes qui témoignent de la survenue d'un AVC, la paralysie d'une partie du corps restant le symptôme le plus fréquent.

La personne victime d'un AVC peut ressentir des étourdissements, des vertiges et des pertes d’équilibre. Elle peut également présenter des troubles de la vision et des difficultés d'élocution et de compréhension. De violents maux de tête accompagnés de nausées et de vomissements peuvent survenir de façon très brutale.

Autre manifestation : la paralysie soudaine d’un membre, du visage, d’une partie entière du corps.La plus fréquente de ces paralysies est l'hémiplégie, une paralysie d'une moitié du corps (hémicorps). Cette paralysie peut être plus ou moins importante: lorsqu'elle est étendue, on parle d'hémiplégie et lorsqu'elle est incomplète on parlera plutôt d'hémiparésie.

L'atteinte de l'hémicorps peut être :

• complète: elle touche la face, le bras et la jambe.

• partielle: elle touche, par exemple, la face et un bras seulement.

Il est important de savoir qu'il n'y a pas de corrélation étroite entre l'importance de l'hémiplégie et l'étendue de l'AVC.

Que faut-il faire ?

Ces signes apparaissent brutalement et dès les premières manifestations, une prise en charge en urgence dans un service de soins neurovasculaires est capitale.

Pour cela, il est impératif de faire appel au SAMU qui régule les admissions en fonction des disponibilités. Il est donc possible que le service de soins d’urgence transporte la personne à distance de son domicile, afin qu’elle reçoive les meilleurs soins possibles. Parfois, ces signes sont transitoires et disparaissent en quelques minutes, voire une heure. Ils doivent cependant être pris au sérieux : on estime qu'un tiers des AVC sont précédés de tels symptômes annonciateurs. Dans ce cas également, malgré la disparition des symptômes, il faut se rendre rapidement aux urgences d'un hôpital pour éviter la récidive.

Quels examens pratiquer ?

L'AVC est une urgence médicale et un examen d'imagerie doit être réalisé au plus vite. Le scanner confirme le diagnostic et permet de déterminer la cause de l'AVC en précisant le caractère ischémique ou hémorragique de l’AVC.

L'IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) peut également être utilisée, mais en pratique elle est souvent moins disponible que le scanner. Une fois précisé le type d'AVC, il faut retrouver la cause afin de proposer le traitement adapté.

Pour les AVC d'origine ischémique, il faut réaliser un bilan sanguin à la recherche de facteurs de risques d'athérosclérose comme l'hypertension, un diabète, une hypercholestérolémie...

Des examens d'imagerie permettent de visualiser l'origine du caillot : écho-doppler des artères carotides qui peuvent être obstruées et échographie cardiaque pour détecter si le coeur est une source d’embolie. Par ailleurs, un électrocardiogramme est également réalisé à la recherche de troubles du ryhtme.

Pour les AVC d'origine hémorragique, une IRM et une artériographie permettent de visualiser une éventuel anévrisme (malformation artérielle).

AVC ischémique : quel traitement ?

Il existe un traitement médicamenteux à utiliser dans les trois heures suivant l'AVC qui permet de diminuer le risque de lésions irréversibles du cerveau.

Le médecin injecte par voie intraveineuse un activateur du plasminogène tissulaire. Cette molécule active une protéine du sang dont le rôle est de dissoudre les caillots sanguins.

Puis un médicament anticoagulant est donné dans les heures qui suivent afin d'empêcher la formation de nouveaux caillots et d'éviter que ceux déjà formés ne grossissent. Une fois la situation d'urgence écartée, il est fréquent qu'un anticoagulant plus léger, comme l’aspirine, soit prescrit à vie.

Après l'hospitalisation d'urgence, des agrégants anti-plaquettaires peuvent être prescrits si l'origine de l'AVC était la présence de plaques d'athérome (athérosclérose). Ces médicaments empêchent les plaquettes de s'agglutiner et diminuent le risque de formation des caillots dans les artères.

Par ailleurs, des gestes chirurgicaux peuvent être effectués afin d'éviter la formation de caillots : l'endartériectomie de la carotide consiste à nettoyer la paroi de la carotide touchée par l'athérosclérose et l'angioplastie consiste à placer un ballonnet dans l'artère afin d'en augmenter le diamètre.

AVC hémorragique : quel traitement ?

Le traitement est avant tout chirurgical.

Quand l'examen d'imagerie révèle que l'AVC a été provoqué par une hémorragie cérébrale qui est importante, le premier geste est chirurgical.

Le neurochirurgien retire le sang accumulé et draîne le liquide céphalo-rachidien afin de réduire la pression à l'intérieur du crâne.

En présence d'un anévrisme, le neurochirurgien peut procèder à une intervention qui consiste à clipper l'anévrisme afin de le séparer du reste de la circulation.

Lorsque cela est possible, la technique de l'embolisation est toutefois préférée. Elle consiste à remplir l’anévrisme avec un filament de platine afin d'éviter qu'il ne saigne à nouveau.